T3 Enkät SMS Region Värmland (3 mån)

Hej,

Detta är den sista enkäten (Enkät 3) som du fyller i ca tre månader efter SMS-coachningen.

Personnummer

Den här frågan är obligatorisk

Vikt (kg)
Midjemått (cm)

Ungefär hur lång tid har gått sedan du avslutade SMS-coachningen och tills nu?

Från

Till

Ogiltigt värde, datum måste ha formatet: yyyy-mm-dd

Mitt huvudsakliga mål med livsstilförändringen var (ett kryss möjligt):

Uppföljningsfrågor om Måluppfyllelse sedan avslutad SMS-coachning

	Instämmer inte alls						Instämmer helt
Jag har följt min plan för [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har följt min plan för [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag har följt min plan för [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag har följt min plan för [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag har följt min plan för [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag har följt min plan för [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag har följt min plan för [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag har följt min plan för [målbeteendet]
Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag är nöjd med resultatet hittills av [målbeteendet]
Jag har nått mina uppsatta mål/delmål	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har nått mina uppsatta mål/delmål	2, answer alternative for Jag har nått mina uppsatta mål/delmål	3, answer alternative for Jag har nått mina uppsatta mål/delmål	4, answer alternative for Jag har nått mina uppsatta mål/delmål	5, answer alternative for Jag har nått mina uppsatta mål/delmål	6, answer alternative for Jag har nått mina uppsatta mål/delmål	Instämmer helt, answer alternative for Jag har nått mina uppsatta mål/delmål
SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende	Instämmer inte alls, answer alternative for SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende	2, answer alternative for SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende	3, answer alternative for SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende	4, answer alternative for SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende	5, answer alternative for SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende	6, answer alternative for SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende	Instämmer helt, answer alternative for SMS coachningen har hjälpt mig nå mitt målbeteende
Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende	Instämmer inte alls, answer alternative for Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende	2, answer alternative for Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende	3, answer alternative for Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende	4, answer alternative for Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende	5, answer alternative for Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende	6, answer alternative for Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende	Instämmer helt, answer alternative for Hälsocoacherna hjälpte mig att nå mitt målbeteende
"Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende	Instämmer inte alls, answer alternative for "Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende	2, answer alternative for "Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende	3, answer alternative for "Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende	4, answer alternative for "Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende	5, answer alternative for "Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende	6, answer alternative for "Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende	Instämmer helt, answer alternative for "Steg för hållbar hälsa" hjälpte mig att nå mitt målbeteende

Instruktion

Nedan kommer ett antal påståenden.
Ange i hur stor utsträckning du håller med om påståendena genom att kryssa i passande svarsalternativ från 1-7

Det som nedan benämns [målbeteendet] är det du ska göra/har gjort för att uppnå ditt mål/delmål.

Hur ser du på din kunskap och förmåga att nu och i framtiden uppnå [målbeteendet]?

	Istämmer inte alls						Istämmer helt
Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]	Istämmer inte alls, answer alternative for Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]	2, answer alternative for Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]	3, answer alternative for Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]	4, answer alternative for Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]	5, answer alternative for Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]	6, answer alternative for Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]	Istämmer helt, answer alternative for Jag vet varför det är viktigt att [målbeteende]
Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]	Istämmer inte alls, answer alternative for Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]	2, answer alternative for Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]	3, answer alternative for Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]	4, answer alternative for Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]	5, answer alternative for Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]	6, answer alternative for Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]	Istämmer helt, answer alternative for Jag har tillräcklig kunskap för att kunna [målbeteende]
Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]	Istämmer inte alls, answer alternative for Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]	2, answer alternative for Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]	3, answer alternative for Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]	4, answer alternative for Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]	5, answer alternative for Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]	6, answer alternative for Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]	Istämmer helt, answer alternative for Jag har tillräcklig fysisk förmåga att kunna [målbeteende]
Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]	Istämmer inte alls, answer alternative for Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]	2, answer alternative for Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]	3, answer alternative for Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]	4, answer alternative for Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]	5, answer alternative for Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]	6, answer alternative for Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]	Istämmer helt, answer alternative for Jag har tillräcklig mental styrka för att genomföra [målbeteende]
Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]	Istämmer inte alls, answer alternative for Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]	2, answer alternative for Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]	3, answer alternative for Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]	4, answer alternative for Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]	5, answer alternative for Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]	6, answer alternative for Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]	Istämmer helt, answer alternative for Jag känner mig tillräckligt informerad för att kunna göra [målbeteende]

Den här frågan är obligatorisk

Hur ser du på din möjlighet att nu och i framtiden att [målbeteendet]

	Instämmer inte alls						Instämmer helt
Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag har tillräckligt med tid för att [målbeteendet]
Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag har tillräckligt med pengar att [målbeteendet]
Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag har tillgång till eventuella lokaler och utrustning som krävs för [målbeteendet]
Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag har människor omkring mig som tillsammans med mig [målbeteendet]
Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag har sådant i min närhet som påminner mig om att jag ska [målbeteendet]
Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]	2, answer alternative for Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]	3, answer alternative for Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]	4, answer alternative for Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]	5, answer alternative for Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]	6, answer alternative for Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Det finns människor i min närhet som stöttar mig i att [målbeteendet]

Den här frågan är obligatorisk

Hur ser du på din motivation att nu och i framtiden att [målbeteendet]

	Instämmer inte alls						Instämmer helt
Jag vill verkligen [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag vill verkligen [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag vill verkligen [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag vill verkligen [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag vill verkligen [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag vill verkligen [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag vill verkligen [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag vill verkligen [målbeteendet]
Jag känner att jag måste [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag känner att jag måste [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag känner att jag måste [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag känner att jag måste [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag känner att jag måste [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag känner att jag måste [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag känner att jag måste [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag känner att jag måste [målbeteendet]
Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag tycker det är viktigt att [målbeteendet]
Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]	2, answer alternative for Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]	3, answer alternative for Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]	4, answer alternative for Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]	5, answer alternative for Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]	6, answer alternative for Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Jag har en väl utvecklad plan för hur jag ska [målbeteendet]
Det känns som [målbeteendet] är en vana	Instämmer inte alls, answer alternative for Det känns som [målbeteendet] är en vana	2, answer alternative for Det känns som [målbeteendet] är en vana	3, answer alternative for Det känns som [målbeteendet] är en vana	4, answer alternative for Det känns som [målbeteendet] är en vana	5, answer alternative for Det känns som [målbeteendet] är en vana	6, answer alternative for Det känns som [målbeteendet] är en vana	Instämmer helt, answer alternative for Det känns som [målbeteendet] är en vana
Det är roligt att [målbeteendet]	Instämmer inte alls, answer alternative for Det är roligt att [målbeteendet]	2, answer alternative for Det är roligt att [målbeteendet]	3, answer alternative for Det är roligt att [målbeteendet]	4, answer alternative for Det är roligt att [målbeteendet]	5, answer alternative for Det är roligt att [målbeteendet]	6, answer alternative for Det är roligt att [målbeteendet]	Instämmer helt, answer alternative for Det är roligt att [målbeteendet]

Den här frågan är obligatorisk

Hur har din livsstilsförändring sett ut sedan avslutad SMS-coaching?

	Ja	Nej
Jag jobbar på mot min måluppfyllelse på egen hand	Ja, answer alternative for Jag jobbar på mot min måluppfyllelse på egen hand	Nej, answer alternative for Jag jobbar på mot min måluppfyllelse på egen hand
Jag har fortsatt kontakten med Hälsocoachen	Ja, answer alternative for Jag har fortsatt kontakten med Hälsocoachen	Nej, answer alternative for Jag har fortsatt kontakten med Hälsocoachen
Jag har fortsatt med "Steg för hållbar hälsa"	Ja, answer alternative for Jag har fortsatt med "Steg för hållbar hälsa"	Nej, answer alternative for Jag har fortsatt med "Steg för hållbar hälsa"
Jag har påbörjat/avslutat annat livstilsprogram/träningsprogram	Ja, answer alternative for Jag har påbörjat/avslutat annat livstilsprogram/träningsprogram	Nej, answer alternative for Jag har påbörjat/avslutat annat livstilsprogram/träningsprogram

Teknikvana

	Instämmer inte alls						Instämmer helt
Jag är en van användare av smartphones och appar	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag är en van användare av smartphones och appar	2, answer alternative for Jag är en van användare av smartphones och appar	3, answer alternative for Jag är en van användare av smartphones och appar	4, answer alternative for Jag är en van användare av smartphones och appar	5, answer alternative for Jag är en van användare av smartphones och appar	6, answer alternative for Jag är en van användare av smartphones och appar	Instämmer helt, answer alternative for Jag är en van användare av smartphones och appar
Jag tycker det är roligt med ny teknologi	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag tycker det är roligt med ny teknologi	2, answer alternative for Jag tycker det är roligt med ny teknologi	3, answer alternative for Jag tycker det är roligt med ny teknologi	4, answer alternative for Jag tycker det är roligt med ny teknologi	5, answer alternative for Jag tycker det är roligt med ny teknologi	6, answer alternative for Jag tycker det är roligt med ny teknologi	Instämmer helt, answer alternative for Jag tycker det är roligt med ny teknologi
Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel	2, answer alternative for Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel	3, answer alternative for Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel	4, answer alternative for Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel	5, answer alternative for Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel	6, answer alternative for Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel	Instämmer helt, answer alternative for Jag spelar ofta digitala spel som videospel, telefonspel, eller dataspel

Den här frågan är obligatorisk

10.

Livstillfredsställelse

	Instämmer inte alls						Instämmer helt
I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv	Instämmer inte alls, answer alternative for I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv	2, answer alternative for I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv	3, answer alternative for I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv	4, answer alternative for I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv	5, answer alternative for I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv	6, answer alternative for I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv	Instämmer helt, answer alternative for I de flesta avseenden ligger mitt liv nära mitt ideala liv
Mina livsvillkor är utmärkta	Instämmer inte alls, answer alternative for Mina livsvillkor är utmärkta	2, answer alternative for Mina livsvillkor är utmärkta	3, answer alternative for Mina livsvillkor är utmärkta	4, answer alternative for Mina livsvillkor är utmärkta	5, answer alternative for Mina livsvillkor är utmärkta	6, answer alternative for Mina livsvillkor är utmärkta	Instämmer helt, answer alternative for Mina livsvillkor är utmärkta
Jag är tillfreds med mitt liv	Instämmer inte alls, answer alternative for Jag är tillfreds med mitt liv	2, answer alternative for Jag är tillfreds med mitt liv	3, answer alternative for Jag är tillfreds med mitt liv	4, answer alternative for Jag är tillfreds med mitt liv	5, answer alternative for Jag är tillfreds med mitt liv	6, answer alternative for Jag är tillfreds med mitt liv	Instämmer helt, answer alternative for Jag är tillfreds med mitt liv
Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet	Instämmer inte alls, answer alternative for Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet	2, answer alternative for Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet	3, answer alternative for Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet	4, answer alternative for Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet	5, answer alternative for Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet	6, answer alternative for Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet	Instämmer helt, answer alternative for Hitintills har jag fått de viktiga saker jag vill ha av livet
Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls	Instämmer inte alls, answer alternative for Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls	2, answer alternative for Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls	3, answer alternative for Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls	4, answer alternative for Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls	5, answer alternative for Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls	6, answer alternative for Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls	Instämmer helt, answer alternative for Om jag fick leva om mitt liv skulle jag i stort sett inte ändra på något alls

Den här frågan är obligatorisk

11.

Hur väl skattar du din hälsa idag? Markera på en skala 1-100 där 1 är Dåligt och 100 är Utmärkt

1 = Dåligt

100 = Utmärkt

12.

Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid

13.

Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk aktivitet som får dig att bli anfådd/svetting, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport?

14.

Hur lång tid under ett vanligt dygn sitter du stilla, till exempel i bil/buss/tåg, i arbete/skola eller vid dator och TV?

15.

Hur ser din fysiska aktivitetsnivå ut? Markera på en skala 1-100 där 1 är Mycket låg och 100 är Mycket hög

1 = Mycket låg

100 = Mycket hög

16.

Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)?

17.

Hur ofta äter du frukt och/eller bär (frysta, färska eller tillagade)?

18.

Hur ser du på dina nuvarande matvanor? Markera på en skala 1-100 där 1 är Behöver förändras och 100 är Behöver inte förändras

1 = Behöver förändras

100 = Behöver inte förändras

Instruktion

Markera genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, det påstående som bäst beskriver ditt hälsotillstånd i dag.

Tänk på att detta är frågor som är tänkta att fånga upp alla individer, i olika åldrar, och olika hälsotillstånd. Det kan handla om tillfälliga problem eller mer kroniska problem. Besvara frågorna utifrån ditt nuvarande hälsotillstånd.

19.

Rörlighet

Jag går utan svårigheter
Jag kan gå men med viss svårighet
Jag är sängliggande
Jag är rullstolsburen

20.

Hygien

Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning
Jag har vissa problem med att tvätta eller klä mig själv
Jag kan inte tvätta eller klä mig själv

21.

Huvudsakliga aktiviteter (dessa kan bestå av till exempel arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter)

Jag klarar mina huvudsakliga aktiviteter
Jag har vissa problem med att klara mina huvudsakliga aktiviteter
Jag klarar inte mina huvudsakliga aktiviteter

22.

Smärtor/besvär

Jag har varken smärtor eller besvär
Jag har måttliga smärtor eller besvär
Jag har svåra smärtor eller besvär

23.

Oro/nedstämdhet

Jag är inte orolig eller nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd

24.

Finns det något du vill tillägga?